Arztvertrag
Behandlungsvertrag mit Privatpatienten
Zwischen ...,
geb. am ...,
wohnhaft ...,
ledig/verheiratet/geschieden,
- im folgenden Patient -
und ...
- im folgenden Arzt -
wird hiermit ein Behandlungsvertrag geschlossen. Für das Honorar gilt die Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils gültigen Fassung.
Der Patient teilt ausdrücklich mit, in der ... privat versichert zu sein. Gegebenenfalls kommt die Beihilfe der Stadt/des Landes/des Bundes ... für die Behandlungskosten auf. Unabhängig vom Eintreten der Krankenversicherung/der Beihilfe haftet der Patient persönlich für die Kosten der von ihm gewünschten medizinischen Behandlung.
..., den ...
... ...
(Unterschrift des Patienten) (Unterschrift des Arztes)
Behandlungsvertrag mit Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung
Herr/Frau ..., (Arztstempel)
geb. am ...,
wohnhaft ...,
ledig/verheiratet/geschieden.
Hiermit versichert o. g. Patient, die Versichertenkarte/den Krankenschein innerhalb von 10 Tagen dem behandelnden Arzt vorzulegen.
Für den Fall, dass der Patient die Versichertenkarte/den Krankenschein nicht rechtzeitig vorlegt, wünscht er eine ärztliche Behandlung als Privatpatient. Für das Honorar gilt dann die Gebührenordnung der Ärzte in der jeweils gültigen Fassung.
..., den ...
...
(Unterschrift des Kassenpatienten)
Behandlungs-/Honorarvertrag mit Privatpatienten
Zwischen ...
... ENDE DES AUSZUGES.
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