Demande MMA

DEMANDE D'ENREGISTREMENT INTERNATIONAL

RELEVANT EXCLUSIVEMENT DE L'ARRANGEMENT DE MADRID

MM1

�? remplir par le déposant; la présente demande internationale comprend, outre le formulaire de demande, le nombre de feuilles suivant : ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p>		<o:p></o:p>	�? remplir par le déposant/l�??Office d�??origine<o:p></o:p> <o:p></o:p> Référence du déposant : xyz<o:p></o:p> Référence de <o:p></o:p> l�??Office d�??Origine : ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>	<o:p></o:p>	Réservé au Bureau international :<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> Nombre total de feuilles<o:p></o:p> supplémentaires reçues : <o:p></o:p> <o:p></o:p>
1<o:p></o:p>	<o:p></o:p> �?TAT CONTRACTANT DONT L�??OFFICE EST L�??OFFICE D�??ORIGINE : ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>
2<o:p></o:p>	<o:p></o:p> D�?POSANT Code d'identification<o:p></o:p> (s'il a été attribué par l'OMPI): <o:p></o:p> <o:p></o:p> a) Nom: Karl Mustermann<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> b) Adresse: 16, Musterstrasse<o:p></o:p> D-9999 Musterhausen, Allemagne<o:p></o:p> c) Adresse pour la correspondance: ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> d) Téléphone: 099/999999 Télécopieur: 099/999998<o:p></o:p> <o:p></o:p>
3<o:p></o:p>	QUALIFICATION POUR D�?POSER<o:p></o:p> <o:p></o:p> a) Indiquer dans la case appropriée :<o:p></o:p> <o:p></o:p> i) si le déposant a un établissement industriel ou commercial effectif et sérieux dans l�??�?tat contractant mentionné à <o:p></o:p> la rubrique 1;<o:p></o:p> <o:p></o:p> ii) à défaut d�??un tel établissement dans un �?tat contractant, si le déposant est domicilié dans l�??�?tat contractant <o:p></o:p> mentionné à la rubrique 1;<o:p></o:p> <o:p></o:p> iii) à défaut d�??un tel établissement ou d�??un tel domicile dans un �?tat contractant, si le déposant est ressortissant de l�??�?tat contractant mentionné à la rubrique 1.<o:p></o:p> <o:p></o:p> b) Lorsque l�??adresse du déposant donnée à la rubrique 2.b) n�??est pas dans l�??�?tat mentionné à la rubrique 1, indiquer dans l�??espace prévu ci-dessous :<o:p></o:p> <o:p></o:p> i) si la case correspondant à l�??alinéa a)i) de la présente rubrique a été cochée, l�??adresse de l�??établissement industriel ou commercial du déposant dans cet �?tat, ou,<o:p></o:p> <o:p></o:p> ii) si la case correspondant à l�??alinéa a)ii) de la présente rubrique a été cochée, le domicile du déposant dans cet �?tat.<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>					<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p>
4<o:p></o:p>	MANDATAIRE (le cas échéant) Code d�??identification<o:p></o:p> (s�??il a été attribué par l�??OMPI) : <o:p></o:p> <o:p></o:p> Nom : Lübeck & Campos Nave<o:p></o:p> Steuerberater Rechtsanwälte ?????<o:p></o:p> Adresse : Friedensstra�?e 11<o:p></o:p> 60311 Frankfurt am Main, Allemagne <o:p></o:p> <o:p></o:p> Téléphone : +49-69-2426620 Télécopieur: +49-69-231643<o:p></o:p> <o:p></o:p>
5<o:p></o:p>	ENREGISTREMENT DE BASE<o:p></o:p> <o:p></o:p> Numéro de l'enregistrement de base: 399 12 345.6/01<o:p></o:p> Date de l'enregistrement de base: 28/02/1999 (jj/mm/aaaa)<o:p></o:p> <o:p></o:p>

6<o:p></o:p>	PRIORIT�? REVENDIQU�?E<o:p></o:p> <o:p></o:p> Le déposant revendique la priorité du dépôt antérieur mentionné ci-dessous.<o:p></o:p> Office auprès duquel le dépôt dont la priorité est revendiquée a été effectué : Allemagne<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> Numéro du dépôt dont la priorité est revendiquée (s�??il est disponible) : 399 12 345.6/01<o:p></o:p> Date du dépôt dont la priorité est revendiquée : 02/01/1999 (jj/mm/aaaa)<o:p></o:p> <o:p></o:p> Si la revendication de priorité ne s�??applique pas à la totalité des produits et services énumérés à la rubrique 10 du présent formulaire, <o:p></o:p> indiquer ci-dessous les produits et services pour lesquels la priorité est revendiquée.<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p>
7<o:p></o:p>	<o:p></o:p> LA MARQUE<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> a) Placer la reproduction de la marque, telle qu�??elle figure dans<o:p></o:p> l'enregistrement de base, dans le carré ci-dessous.<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p>			<o:p></o:p>	<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> b) Si la reproduction au point a) est en noir et blanc et que la couleur est revendiquée à la rubrique 8 du présent formulaire, placer une reproduction couleur de la marque dans le carré ci-dessous.<o:p></o:p> <o:p></o:p>
<o:p></o:p>		<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> Mustermuster<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p> <o:p></o:p>	<o:p></o:p>			<o:p></o:p>	<o:p></o:p>
<o:p></o:p>	<o:p></o:p> <o:p></o:p> c) Le déposant déclare qu�??il souhaite que la marque soit considérée comme une marque en caractères standard.<o:p></o:p> <o:p></o:p>
<o:p></o:p>	Lorsque l�??Office d�??origine a adressé ce formulaire par télécopieur, le présent espace doit être complété avant d�??adresser l�??original de cette page au Bureau international.<o:p></o:p> Numéro de l�??enregistrement de base ou numéro de référence de l�??Office indiqué sur la première page du formulaire :<o:p></o:p> <o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> Signature par l�??Office d�??origine : ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>							<o:p></o:p>
<o:p></o:p>	<o:p></o:p>
8<o:p></o:p>	COULEUR(S) REVENDIQU�?E(S)<o:p></o:p> Le déposant revendique la couleur comme élément distinctif de la marque.<o:p></o:p> Couleur ou combinaison de couleurs revendiquée : ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>

9<o:p></o:p>	<o:p></o:p> INDICATIONS DIVERSES<o:p></o:p> a) Translittération de la marque (le cas échéant) : ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> b) Traduction de la marque en français (facultatif) : ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> c) Le cas échéant, cocher la ou les cases pertinentes ci-dessous :<o:p></o:p> Marque tridimensionnelle Marque sonore Marque collective, marque de certification ou marque de garantie<o:p></o:p> <o:p></o:p> d) Description de la marque lorsqu�??une description figure dans l�??enregistrement de base :<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> <o:p></o:p>
10<o:p></o:p>	<o:p></o:p> PRODUITS ET SERVICES POUR LESQUELS L�??ENREGISTREMENT INTERNATIONAL EST DEMAND�?<o:p></o:p> <o:p></o:p>
<o:p></o:p>	Classe<o:p></o:p> 1<o:p></o:p> 5<o:p></o:p> 18<o:p></o:p> 25<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p>	<o:p></o:p>	Produits et services<o:p></o:p> Produits chimiques destinés à l'industrie et aux sciences.<o:p></o:p> Médicaments, en particulier préparations contre les vents.<o:p></o:p> Produits en cuir, à savoir sacs à main.<o:p></o:p> Vêtements en cuir.<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p> ?????<o:p></o:p>
<o:p></o:p>	?????<o:p></o:p>

11<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

�?TATS CONTRACTANTS D�?SIGN�?S<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Cocher les cases correspondantes pour désigner les �?tats contractants<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

AL Albanie<o:p></o:p>

AM Arménie<o:p></o:p>

AT Autriche<o:p></o:p>

AZ Azerbaïdjan<o:p></o:p>

BA Bosnie-Herzégovine<o:p></o:p>

BG Bulgarie<o:p></o:p>

BX Benelux<o:p></o:p>

BY Bélarus<o:p></o:p>

CH Suisse<o:p></o:p>

CN Chine<o:p></o:p>

CU Cuba<o:p></o:p>

CZ République tchèque<o:p></o:p>

DE Allemagne<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

DZ Algérie<o:p></o:p>

EG �?gypte<o:p></o:p>

ES Espagne<o:p></o:p>

FR France<o:p></o:p>

HR Croatie<o:p></o:p>

HU Hongrie<o:p></o:p>

IT Italie<o:p></o:p>

KE Kenya<o:p></o:p>

KG Kirghizistan<o:p></o:p>

KP République populaire<o:p></o:p>

démocratique de Corée<o:p></o:p>

KZ Kazakhstan<o:p></o:p>

LI Liechtenstein<o:p></o:p>

LR Libéria<o:p></o:p>

LV Lettonie<o:p></o:p>

MA Maroc<o:p></o:p>

MC Monaco<o:p></o:p>

MD Rép. de Moldova<o:p></o:p>

MK Ex-Rép. yougoslave<o:p></o:p>

de Macédoine<o:p></o:p>

MN Mongolie<o:p></o:p>

MZ Mozambique<o:p></o:p>

PL Pologne<o:p></o:p>

PT Portugal<o:p></o:p>

RO Roumanie<o:p></o:p>

RU Fédération de Russie<o:p></o:p>

SD Soudan<o:p></o:p>

SI Slovénie<o:p></o:p>

SK Slovaquie<o:p></o:p>

SL Sierra Leone<o:p></o:p>

SM Saint-Marin<o:p></o:p>

SZ Swaziland<o:p></o:p>

TJ Tadjikistan<o:p></o:p>

UA Ukraine<o:p></o:p>

UZ Ouzbékistan<o:p></o:p>

VN Viet Nam<o:p></o:p>

YU Yougoslavie<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Autres:<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

12<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

SIGNATURE PAR LE D�?POSANT OU SON MANDATAIRE<o:p></o:p>

(Si exigé ou autorisé par l�??Office d�??origine)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Eckehart Mustermann, Patentanwalt........................................... 03/03/1999 (jj/mm/aaaa)<o:p></o:p>

13<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

ATTESTATION ET SIGNATURE DE LA DEMANDE INTERNATIONALE PAR L�??OFFICE D�??ORIGINE<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

a) Attestation<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

L�??Office d�??origine certifie<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

i) qu�??il a reçu du déposant une requête aux fins de la présentation de la présente demande, et que cette requête lui est parvenue, ou
est réputée lui être parvenue en application de la règle 11.1), le ????? (jj/mm/aaaa).<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

      ii)   que le déposant nommé à la rubrique 2 et le titulaire nommé dans l�??enregistrement de base mentionné à la rubrique 5 sont une
             seule et même personne; que la marque à la rubrique 7.a) est la même que dans l�??enregistrement de base; que la revendication
             de couleur, le cas échéant, à la rubrique 8 est la même que dans l�??enregistrement de base; que toutes les indications données à la
             rubrique 9.c) et d) figurent aussi dans l�??enregistrement de base; que les produits et services indiqués à la rubrique 10 sont
             couverts par la liste des produits et services figurant dans l�??enregistrement de base. (Si la présente demande internationale est
             fondée sur plusieurs enregistrements de base concernant la même marque, l�??attestation est réputée s�??appliquer à tous ces
             enregistrements.)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

b) Signature de l�??Office : DEUTSCHES PATENT- UND MARKENAMT - IR-I/A<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Date de la signature : Munich, le ????? (jj/mm/aaaa)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

FEUILLE DE CALCUL DES �?MOLUMENTS ET TAXES

<o:p></o:p>

a) INSTRUCTIONS �? L�??EFFET DE PR�?LEVER SUR UN COMPTE COURANT<o:p></o:p>

Par la présente, il est donné instruction au Bureau international de prélever le montant requis des émoluments et taxes sur un
compte courant ouvert auprès du Bureau international (si cette case est cochée, il n�??est pas nécessaire de compléter b)).<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Titulaire du compte : ????? Numéro du compte : ?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Identité de l�??auteur des instructions : ?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

b) MONTANT DES �?MOLUMENTS ET TAXES; MODE DE PAIEMENT<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

�?molument de base (653 francs suisses si la reproduction de la marque est en noir et blanc uniquement;
903 francs suisses s�??il y a une reproduction en couleur)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Compléments d�??émoluments et émoluments supplémentaires :<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

653,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Nombre de désignations<o:p></o:p>

3 x<o:p></o:p>

Nombre de classes de<o:p></o:p>

produits et services en sus<o:p></o:p>

de la troisième<o:p></o:p>

1 x<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Complément d�??émolument<o:p></o:p>

73 francs suisses =<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

�?molument supplémentaire<o:p></o:p>

73 francs suisses =<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Montant total des<o:p></o:p>

compléments d�??émoluments<o:p></o:p>

219,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Montant total des<o:p></o:p>

émoluments supplémentaires<o:p></o:p>

73,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Total général<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

= ><o:p></o:p>

<o:p></o:p>

= ><o:p></o:p>

<o:p></o:p>

219,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

73,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

945,-<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Identité de l�??auteur du paiement : mandataire<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Prélèvement sur compte<o:p></o:p>

courant auprès de l�??OMPI<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Paiement reçu et confirmé<o:p></o:p>

par l�??OMPI<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Paiement par chèque bancaire<o:p></o:p>

(ci-joint)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Paiement par chèque bancaire<o:p></o:p>

(envoyé séparément) <o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Versement sur le compte<o:p></o:p>

bancaire de l�??OMPI<o:p></o:p>

N^o 48 7080-81 auprès du<o:p></o:p>

Crédit Suisse, Genève<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Versement sur le compte de chèques postaux de l�??OMPI<o:p></o:p>

N^o 12-5000-8, Genève<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Titulaire du compte}<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Numéro du reçu de l�??OMPI}<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Références du chèque}<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

^<o:p></o:p>

^{Références du chèque<o:p></o:p>}

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Références du paiement}<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Références du paiement<o:p></o:p>}

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^{Numéro du compte}<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^jj/mm/aaaa<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

^<o:p></o:p>

^jj/mm/aaaa<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^jj/mm/aaaa<o:p></o:p>

03/03/1999<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

^jj/mm/aaaa<o:p></o:p>

?????<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

... ENDE DES AUSZUGES. Wortanzahl im ganzen Dokument: 31535

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